Plan rénal de l’Ontario 3 2019–2023

Soins axés sur la personne

Établir un partenariat avec les patients et les aidants pour renforcer un réseau de soins rénaux inclusif.

Lorsqu’ils décrivent « l’excellence des soins », les patients atteints de maladies rénales chroniques et leurs aidants^[*]Open [*]Close [*]* RemarqueClose referenceDans le cadre du Plan rénal de l’Ontario, nous utilisons le terme « aidant » pour parler des personnes qui apportent aux patients un soutien essentiel et souvent permanent sur les plans personnel, social, psychologique et physique, ainsi qu’une assistance et des soins, sans être rémunérées. Les aidants peuvent faire partie des membres de la famille, des amis, des voisins du patient ou être des bénévoles.Open [*]Close [*] insistent invariablement sur leurs relations avec les professionnels de la santé qui les traitent avec humanité et les respectent en les faisant participer à leurs soins comme de vrais partenaires.

Un modèle de soins axé sur la personne repose sur une communication efficace, empreinte de compassion, entre les patients, les aidants et les professionnels de la santé.

Les conversations sur tous les aspects des soins devraient être engagées tôt et être poursuivies à toutes les étapes du parcours du patient. Ces conversations doivent aborder les thèmes des objectifs de soins et de la gestion des symptômes qui peuvent avoir d’importantes répercussions sur la qualité de vie du patient. La prise de décisions partagée entre les patients, leurs aidants et leur équipe de soins permet de garantir l’harmonie du traitement avec les préférences, la situation familiale, la culture et le mode de vie du patient.

On devrait cerner le plus tôt possible les patients pour qui une approche palliative des soins pourrait être bénéfique. Cette approche palliative des soins sera conforme aux recommandations du Réseau ontarien des soins palliatifs et répondra aux besoins uniques et complexes des personnes atteintes de maladies rénales à un stade avancé.

Le travail que nous faisons pour atteindre cet objectif se concentre sur l’établissement d’un partenariat avec les patients et leurs aidants pour améliorer leur expérience des soins et leur qualité de vie. Les patients qui souhaitent jouer un rôle actif dans leurs soins bénéficieront du soutien et de la confiance nécessaires, et auront la possibilité de le faire.

Nous^[*]Open [*]Close [*]* Remarque :Close referenceDans l’ensemble du Plan rénal de l’Ontario, le pronom « nous » désigne le Réseau rénal de l’Ontario, et à terme, Santé Ontario.Open [*]Close [*] étudierons et appuierons également les méthodes novatrices pour répondre aux importants problèmes émotionnels et de santé mentale qui peuvent toucher les patients et les aidants concernés par une maladie rénale chronique.

Objectifs stratégiques

• Encourager l’établissement d’un réseau de soins rénaux qui favorise la santé mentale des patients.
• Améliorer la qualité des communications entre les patients, les aidants et les professionnels de la santé tout au long du parcours de soins rénaux.
• Développer l’utilisation des expériences et des résultats communiqués par le patient pour apporter des améliorations.
• Promouvoir et permettre la mise en place de la dialyse à domicile.
• Déterminer de façon précoce les patients pour qui une approche palliative des soins serait bénéfique et leur offrir le soutien nécessaire.

Soins sécuritaires

Donner aux patients, aux aidants et aux professionnels de la santé le pouvoir de limiter les préjudices évitables.

Les patients doivent souvent prendre plusieurs médicaments pour gérer leurs troubles de la fonction rénale et leurs autres problèmes de santé. Bien que ces médicaments aient le potentiel de grandement améliorer la vie des personnes atteintes d’une maladie rénale, ils peuvent aussi présenter des risques.

Il est important que les personnes atteintes d’une maladie rénale chronique fassent très attention aux médicaments qu’elles prennent et à leur mode d’administration. Les professionnels de la santé qui s’occupent de ces personnes doivent veiller à ce qu’elles ne prennent pas de médicaments ou de doses qui pourraient endommager leurs reins ou interagir avec les traitements qu’elles prennent pour lutter contre leurs autres problèmes de santé.

Nous^[*]Open [*]Close [*]* Remarque :Close referenceDans l’ensemble du Plan rénal de l’Ontario, le pronom « nous » désigne le Réseau rénal de l’Ontario, et à terme, Santé Ontario.Open [*]Close [*] établirons des partenariats avec les patients et les professionnels de la santé pour accroître la sensibilisation à la sécurité liée aux médicaments dans tout le système de santé. Une formation spécialisée offerte aux professionnels de la santé portera sur la sensibilisation aux médicaments et aux posologies qui peuvent potentiellement porter préjudice aux personnes atteintes d’une maladie rénale ou d’insuffisance rénale.

Les personnes sous dialyse sont aussi sujettes aux infections comme les péritonites et les bactériémies causées par le cathéter, selon le type d’accès de la dialyse. Nous continuerons d’assurer le suivi des taux d’infection en Ontario, si possible, en nous fondant sur des données repères nationales et internationales.

Objectif stratégique

• Améliorer la gestion de la pharmacothérapie

Soins équitables

Assurer des soins rénaux respectueux répondant aux besoins des patients, sans distinction de leur identité ou de leur lieu de vie.

Chaque personne de l’Ontario devrait avoir la possibilité d’accéder aux services nécessaires et personne ne devrait être défavorisé en raison de son identité, de son lieu de vie ou de ses ressources.

Pourtant, certains Ontariens sont confrontés à des obstacles géographiques, financiers et culturels qui limitent l’accès aux services de soins rénaux. Ces obstacles peuvent avoir un effet négatif sur l’expérience de soins du patient, sur les décisions relatives au traitement et sur les résultats.

Les personnes vivant dans des régions rurales ou éloignées de la province peuvent être forcées de parcourir de longues distances pour recevoir une dialyse en établissement ou une formation sur la dialyse à domicile. Certains patients peuvent être incapables de recevoir leur dialyse à domicile ou dans leur collectivité, en raison des frais à débourser pour les aux déplacements et le logement. Le manque de soutien social et les préjugés de certains professionnels de la santé peuvent également constituer des obstacles aux soins.

Les membres des Premières nations, des Inuits, des Métis et des Autochtones en milieu urbain sont plus susceptibles d’être atteints d’une maladie rénale chronique que les autres personnes de la population générale et ont de grandes difficultés à accéder aux soins dans le respect de leur culture.

Nous^[*]Open [*]Close [*]* Remarque :Close referenceDans l’ensemble du Plan rénal de l’Ontario, le pronom « nous » désigne le Réseau rénal de l’Ontario, et à terme, Santé Ontario.Open [*]Close [*] intégrerons les principes de la sécurité culturelle au cœur de notre travail. Les personnes qui reçoivent des soins de santé dans le respect de leur culture sont plus susceptibles d’accéder tôt aux soins et de se sentir plus engagées et plus autonomes.

Nous travaillerons avec notre réseau et utiliserons les données à notre disposition pour que nos stratégies et nos conseils stratégiques visent la réduction des obstacles à des soins équitables pour les populations mal desservies.

Objectifs stratégiques

• Élaborer une stratégie en partenariat avec les membres des Premières nations, des Inuits, des Métis et des Autochtones en milieu urbain pour améliorer les soins rénaux qui leur sont offerts.
• Réduire les obstacles à l’accès aux services pour les personnes victimes d’iniquités en santé dans les régions rurales et éloignées.

Soins efficients

Améliorer l’efficience et la coordination du réseau de soins rénaux.

Dans un réseau efficient, les patients et leurs aidants sont des partenaires au sein d’une équipe pluridisciplinaire bien structurée. Ils consultent plusieurs professionnels de la santé dans divers milieux de soins et sont en mesure de faire la transition sans heurt tout au long du parcours de soins. Nous collaborerons avec nos programmes rénaux régionaux et nos partenaires de soins primaires, communautaires et à domicile pour améliorer la communication et la coordination des soins. Nous^[*]Open [*]Close [*]* Remarque :Close referenceDans l’ensemble du Plan rénal de l’Ontario, le pronom « nous » désigne le Réseau rénal de l’Ontario, et à terme, Santé Ontario.Open [*]Close [*] collaborerons avec nos programmes rénaux régionaux et nos partenaires de soins primaires, communautaires et à domicile pour améliorer la communication et la coordination des soins.

Nous assurerons des soins plus coordonnés et mieux intégrés grâce au respect des actes médicaux fondés sur la qualité pour les maladies rénales chroniques. Ce financement et cette responsabilité permettent d’offrir aux programmes rénaux régionaux, aux réseaux locaux d’intégration des services de santé (qui, à terme feront la transition vers Santé Ontario et vers les équipes de Santé Ontario) et aux foyers de soins de longue durée des fonds pour dispenser des soins aux patients dans divers milieux de soins, notamment les hôpitaux et à leur domicile. Cette source unique de financement encourage la mise en place d’une approche intégrée des soins tout au long du parcours du patient.

L’efficience se rapporte également à la meilleure utilisation novatrice de nos ressources humaines, financières et d’infrastructure pour offrir les bons soins, au bon moment, et éviter le chevauchement des tâches au sein de notre réseau.

La collecte de données portera toujours sur l’atteinte des priorités provinciales décrites dans ce Plan de réseau. Ces renseignements permettront à notre réseau de planifier et de gérer ses capacités afin d’être préparé à offrir des services aux futurs patients.

Objectifs stratégiques

• Améliorer la coordination des soins entre les programmes rénaux et les partenaires de soins primaires, communautaires et à domicile
• Optimiser la planification du réseau et des capacités, les modèles de financement et la collecte de données pour permettre une utilisation efficiente des ressources.

Soins efficaces

Dispenser des soins rénaux en s’appuyant sur les meilleures données disponibles.

Des soins rénaux efficaces signifient que les services sont fondés sur les meilleures données disponibles et contribuent aux meilleurs résultats possibles pour les patients, conformément à leurs objectifs de soins.

Une maladie rénale chronique peut être une expérience unique et difficile pour les patients et leur famille. Ces difficultés peuvent être exacerbées chez les femmes atteintes d’une maladie rénale enceintes ou désireuses de l’être. Elles doivent avoir accès à des soins pluridisciplinaires très spécialisés avant, pendant et après leur grossesse. Nous^[*]Open [*]Close [*]* Remarque :Close referenceDans l’ensemble du Plan rénal de l’Ontario, le pronom « nous » désigne le Réseau rénal de l’Ontario, et à terme, Santé Ontario.Open [*]Close [*] travaillerons avec les patients, leurs aidants et les programmes rénaux régionaux pour définir les meilleurs soins possible et veiller à ce qu’ils soient accessibles à tous.

Nous ferons également tout notre possible pour améliorer la qualité et l’expérience des soins rénaux en concentrant nos efforts sur certains aspects de la dialyse qui sont, à notre connaissance, importants pour les patients et leurs aidants. Les infections causées par le cathéter et la canulation font partie de ces aspects.^[*]Open [*]Close [*]* Deéfinition :Close referenceLa canulation consiste à introduire une canule (aiguille) dans le corps d’un patient en vue d’une dialyse.Open [*]Close [*] Nous mettrons en place des initiatives visant à réduire les admissions à l’hôpital, ainsi que les réadmissions et les consultations au service des urgences.

Cet objectif, et tout le travail que nous effectuons, reposent sur une composante essentielle : l’amélioration continue du fonctionnement de notre système de santé, en nous fondant sur des données probantes. En tant que système de santé en apprentissage continu^[*]Open [*]Close [*]* RemarqueClose referenceUn système de santé en apprentissage continu est un système au sein duquel, la science, l’informatique, les mesures incitatives et la culture sont mis en correspondance pour une amélioration et une innovation continues, avec l’intégration sans heurt des pratiques exemplaires au processus de prestation et où les nouvelles connaissances acquises sont considérées comme un sous-produit de l’expérience de prestation.Open [*]Close [*] , nous basons notre travail sur l’expérience et l’expertise des personnes du réseau de soins rénaux : les professionnels de la santé, mais aussi les patients et leurs aidants. Nous assurons un suivi permanent des réussites et des échecs, nous faisons part des leçons retenues et utilisons des données probantes pour améliorer notre système.

Objectifs stratégiques

• Renforcer le Système rénal de l'Ontario en tant que système de santé en apprentissage continu^[*]Open [*]Close [*]* RemarqueClose referenceUn système de santé en apprentissage continu est un système au sein duquel, la science, l’informatique, les mesures incitatives et la culture sont mis en correspondance pour une amélioration et une innovation continues, avec l’intégration sans heurt des pratiques exemplaires au processus de prestation et où les nouvelles connaissances acquises sont considérées comme un sous-produit de l’expérience de prestation. Open [*]Close [*] grâce à la mise en œuvre de mesures, l’évaluation continue et au transfert des connaissances.
• Renforcer les normes de qualité pour les dialyses d’urgence et les dialyses chroniques en établissement
• Renforcer la prestation de soins offerts aux patients atteints d’une glomérulonéphrite^[*]Open [*]Close [*]* RemarqueClose referenceLa glomérulonéphrite (aussi appelée GN ou maladie glomérulaire) est un groupe de maladies rares qui entraîne une inflammation des glomérules, les minuscules filtres des reins qui aident à purifier le sang. Open [*]Close [*] et aux femmes atteintes d’une maladie rénale chronique nécessitant des soins maternels.

Soins opportuns

Améliorer l’accès aux soins dont les patients ont besoin.

Pour les personnes atteintes d’une maladie rénale chronique, l’approche de la phase terminale de la maladie est une période critique. À ce stade, ces personnes présentent un risque élevé de souffrir de complications graves et doivent prendre des décisions cruciales et complexes qui influeront sur leur vie.

Nous^[*]Open [*]Close [*]* Remarque :Close referenceDans l’ensemble du Plan rénal de l’Ontario, le pronom « nous » désigne le Réseau rénal de l’Ontario, et à terme, Santé Ontario.Open [*]Close [*] travaillerons pour atteindre cet objectif en appuyant l’accès à des cliniques rénales polyvalentes. Ces cliniques aident les patients et leurs aidants à prendre des décisions en fonction de leurs objectifs de soins. L’équipe pluridisciplinaire est composée de néphrologues, de personnel infirmier, de diététiciens, de pharmaciens et de travailleurs sociaux. Les personnes orientées en temps opportun vers ces cliniques rénales polyvalentes obtiennent de meilleurs résultats, notamment :

• On repousse le recours à un traitement de suppléance rénale;
• On augmente les probabilités de commencer une dialyse à domicile;
• On réduit considérablement les risques de commencer une dialyse d’urgence;
• On réduit le nombre de jours à l’hôpital les premiers mois de la dialyse;
• On augmente le taux de survie une fois la personne sous dialyse.

La greffe de rein présente les meilleurs résultats à long terme pour les patients atteints d’une maladie rénale au stade terminal. Elle leur offre une meilleure qualité de vie et réduit le risque de mourir des suites d’une maladie rénale.

Notre travail permanent visant à améliorer l’accès à la greffe de rein consistera à accroître la sensibilisation et les connaissances des professionnels de la santé, des patients et de leurs aidants sur les bénéfices de la greffe de rein provenant d’un donneur vivant. Par rapport à un don provenant d’un donneur décédé, les dons de son vivant offrent les meilleurs résultats possible pour le patient et pourraient réduire considérablement la durée de leur attente de greffe.

Objectifs stratégiques

• Renforcer l’accès aux greffes de rein en se concentrant sur les dons de reins provenant de donneurs vivants.
• Garantir l’accès à des soins de grande qualité dans des cliniques rénales polyvalentes.